Título: Amebiasis intestinal. Como diagnosticar y tratar esta enfermedad parasitaria.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialidad MGI.
Introducción.
La amebiasis es debida a la infección colonica por el parasito Entamoeba histolytica, de modo habitual asintomática pero capaz de producir manifestaciones clínicas variables desde la diarrea leve hasta la disentería grave.
La amebiasis es una infección protozoaria del tracto gastrointestinal distal. Se plantea que la E. histolytica existe en dos formas: trofozoíto y quiste. Se dice que el trofozoíto es una fase móvil que se alimenta de bacterias y tejidos, se reproduce, coloniza la luz y la mucosa del intestino grueso, y a veces invade otros tejidos y órganos. Algunos trofozoítos de la luz del colon se convierten en quistes, que serán excretados por las heces. Los trofozoítos predominan en las heces líquidas (con independencia de la causa de la diarrea), pero mueren con rapidez fuera del cuerpo. Los quistes predominan en las heces formadas.
Los quistes son resistentes al medio ambiente externo. Se pueden diseminar directamente de persona a persona, o indirectamente por medio de los alimentos o el agua. La amebiasis también se considera una enfermedad de transmisión sexual.
Se describe que dos especies de Entamoeba son indistinguibles desde el punto de vista morfológico:
La E. histolytica es patógena y E. dispar coloniza el colon sin producir patología. Las amebas se adhieren a las células epiteliales del colon y las matan, produciendo disentería con sangre y moco en las heces. Las amebas segregan también proteasas que degradan la matriz extracelular y permiten la invasión de la pared intestinal y más allá de ella. Las amebas se pueden diseminar a través de la circulación portal y provocar abscesos hepáticos necróticos. La infección puede progresar mediante extensión directa desde el hígado o a través del torrente sanguíneo hasta los pulmones, el encéfalo y otros órganos.
Manifestaciones clínicas.
La mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas, pero eliminan quistes con las heces. En caso de invasión tisular se pueden producir síntomas como diarrea y estreñimiento intermitentes, flatulencia y retortijones abdominales. Puede existir hipersensibilidad sobre el hígado y el colon ascendente, y las heces pueden contener moco y sangre.
La disentería amebiana, frecuente en los trópicos, pero rara en climas templados, se caracteriza por episodios de heces líquidas o semilíquidas frecuentes, que muchas veces contienen sangre, moco y trofozoítos vivos. Los signos abdominales oscilan desde hipersensibilidad leve hasta dolor abdominal franco con fiebre alta y síntomas de toxicidad sistémica. La hepatomegalia dolorosa acompaña con frecuencia a la colitis amebiana. En los períodos entre recidivas, los síntomas disminuyen hasta retortijones recurrentes y deposiciones sueltas o muy blandas, pero continúan la emaciación y la anemia. Se pueden observar síntomas de apendicitis subaguda. La cirugía puede conducir en tales casos a peritonitis.
La infección crónica imita con frecuencia a la enfermedad inflamatoria intestinal y se presenta con diarrea no disentérica intermitente, dolor abdominal, moco, flatulencia y pérdida de peso. La infección crónica se puede manifestar también como masas palpables dolorosas o lesiones anulares en el ciego y el colon ascendente que recuerdan a carcinomas (amebomas).
La enfermedad metastásica se origina en el colon y puede afectar a cualquier órgano, pero la manifestación más frecuente es el absceso hepático, de modo habitual único y localizado en el lóbulo derecho. Se puede encontrar en pacientes sin síntomas previos, es más común en los hombres que en las mujeres (7:1 a 9:1) y a veces tiene un desarrollo insidioso. Los síntomas comprenden dolor o molestias sobre el hígado, que se agravan con el movimiento y en ocasiones se irradian hacia el hombro derecho, fiebre intermitente, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, debilidad y pérdida de peso. La ictericia es inusual y poco marcada cuando existe. El absceso se puede perforar al espacio subfrénico, a la cavidad pleural derecha, al pulmón derecho y a otros órganos adyacentes. A veces se observan lesiones cutáneas causadas por implantación directa de trofozoítos, en especial alrededor del periné y las nalgas, y sobre todo en heridas traumáticas y quirúrgicas.
Diagnostico:
La amebiasis no disentérica se confunde muchas veces con síndrome de colon irritable, enteritis regional o diverticulitis. La disentería amebiana se puede confundir con shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o colitis ulcerosa. En la disentería amebiana las heces son más formadas y menos frecuentes que las de la disentería bacilar. De modo característico contienen moco adherente y motas de sangre tanto fresca como alterada. A diferencia de las heces de pacientes con shigelosis, salmonelosis o colitis ulcerosa, las heces en la amebiasis no contienen gran número de leucocitos.
La amebiasis hepática y el absceso amebiano se deben diferenciar de otras infecciones hepáticas, entre ellas abscesos bacterianos y quistes hidatídicos infectados.
La amebiasis intestinal se confirma con el hallazgo de E. histolytica en las heces o los tejidos. El diagnóstico puede requerir examen de 3 a 6 especímenes de heces y métodos de concentración. Los antibióticos, antidiarreicos, antiácidos, enemas y contrastes radiológicos pueden interferir con la recuperación del parásito y no se deben administrar hasta que se hayan examinado las heces. Es necesario distinguir entre E. histolytica, amebas no patógenas y E. coli.
En pacientes con síntomas, la proctoscopia muestra frecuentemente lesiones mucosas en cuello de botella; se deben tomar muestras por aspiración de las lesiones para buscar trofozoítos. Los especímenes de biopsia de las lesiones de recto y sigma pueden mostrar también trofozoítos.
La amebiasis extraintestinal es más difícil de diagnosticar. El examen de heces suele ser negativo y no es frecuente que se recuperen trofozoítos en el pus aspirado. El tratamiento ex invantibus con amebicidas puede ser el instrumento diagnóstico más útil para el absceso amebiano del hígado.
Las pruebas serológicas son positivas en casi todos los pacientes con absceso hepático amebiano y en más del 80% de aquellos con disentería amebiana, mientras que sólo resultan positivas en alrededor del 10% de los portadores asintomáticos. Los análisis por hemaglutinación indirecta y enzimoinmunoanálisis (ELISA) son las pruebas más sensibles disponibles. Los títulos de anticuerpos pueden persistir durante meses o años.
Cuando existe un absceso hepático, las radiografías pueden mostrar elevación y fijación o disminución del desplazamiento del hemidiafragma derecho. La gammagrafía isotópica o la TAC de hígado pueden revelar la extensión del absceso, mientras que la ecografía puede demostrar que está lleno de líquido. Puede estar elevada la cifra de fosfatasa alcalina. La aspiración con aguja se reserva en general para las lesiones >10 cm, la sospecha de rotura inminente o la falta de respuesta a 5 d de tratamiento farmacológico. Los abscesos contienen material semifluido espeso de color variable entre amarillo y pardo chocolate. La biopsia con aguja puede mostrar tejido necrótico, pero es difícil encontrar amebas móviles en el material del absceso y no existen quistes.
Medidas preventivas.
Se debe evitar la contaminación de alimentos y agua con heces humanas, un problema complicado por la incidencia alta de portadores asintomáticos. Los niveles de cloro suficientes para matar las bacterias no afectan a los quistes de E. histolytica, pero la ebullición o el tratamiento del agua con tabletas de hidroperyoduro de tetraciclina (1 a 2 tabletas por litro) destruyen los quistes.
Tratamiento:
Están indicadas medidas para aliviar los síntomas, sustituir la sangre y corregir las pérdidas de líquidos y electrolitos. Si se cree que los síntomas de apendicitis tienen un origen amebiano, la cirugía se puede retrasar durante 48 a 72 h para observar los efectos del tratamiento farmacológico.
Las personas asintomáticas que eliminan quistes deben ser tratadas para prevenir la transmisión de la infección. Se suele administrar un ciclo de furoato de diloxanida oral (500 mg 3 veces /dia durante 10 d en los adultos; 20 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias para los niños). Como alternativa se puede usar un ciclo de 20 dias con yodoquinol (650 mg v.o. 3/d para los adultos, o 30 a 40 mg/ kg/d en 3 tomas fraccionarias para los niños, con un máximo de 2 gramos a fin de evitar la neuritis óptica). El metronidazol presenta un porcentaje alto de fracasos en los portadores asintomáticos, a menos que se utilicen dosis elevadas.
En los casos con síntomas gastrointestinales leves se recomiendan de 5 a 10 dias de tratamiento con metronidazol oral (750 mg, dividido en 250 mg, 3 veces/dia para los adultos; 35 a 50 mg/kg/d en 3 tomas fraccionarias para los niños). El metronidazol no se debe administrar a mujeres embarazadas. En los pacientes con síntomas gastrointestinales moderados, el ciclo de metronidazol se puede seguir de un segundo fármaco oral, como el yodoquinol o el furoato de diloxanida a las dosis indicadas más arriba, o de paromomicina (25 a 30 mg/kg/d en 3 tomas fraccionarias durante 7 dias), para prevenir las recidivas.
Entonces si los síntomas son intensos, después de los fármacos orales se pueden administrar emetina, 1 mg/kg/dia (máximo 60 mg), o dihidroemetina, 1 a 1,5 mg/kg/dia (máximo 90 mg) i.m. hasta que se controle la sintomatología (máximo 5 d). En estos casos cuando se usa la emetina y la dihidroemetina hay que tener en cuenta que son tóxicas en algunos casos, por lo que los pacientes tratados deben permanecer en cama bajo vigilancia electrocardiográfica continua. El tratamiento se interrumpirá si aparecen signos de toxicidad, como taquicardia, hipotensión, debilidad muscular, molestias gastrointestinales intensas o dermatosis. Las contraindicaciones comprenden embarazo y enfermedad renal o cardíaca.
El metronidazol es el fármaco de elección para la amebiasis extraintestinal, a las dosis indicadas más arriba. Como alternativa se pueden administrar emetina o dehidroemetina en 5 dias, según lo descrito para la disentería amebiana grave. En caso de enfermedad hepática, la emetina o la dehidroemetina se deben combinar con cloroquina (1 g/d en 2 dia, después 500 mg/dia durante 3 semanas en los adultos; 10 mg/kg/d en los niños, con un máximo de 300 mg de cloroquina base/d). Si existe E. histolytica en las heces, se puede administrar también yodoquinol según lo descrito más arriba.
Si es posible se harán heces fecales seriados, las heces se deben examinar otra vez para detectar posibles recidivas a los 1, 3 y 6 meses después del tratamiento.
Bibliografía:
1. Farreras Rozman. Temas de medicina Interna. 14. Edición. Ediciones Hartcourt.Año:2000
2. Manual de Merck, ediciones Hartcourt, decima edición, Año:1999
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