Titulo: Fiebre amarilla. Revisión bibliográfica.
Autor: jorge serra colina.
Resumen:
La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa aguda, potencialmente epidémica, muchas veces grave, causada por un flavivirus, la cual se caracteriza por fiebre de grado variable, ictericia, hemorragias, y albuminurias en ocasiones intensa. Esta es una enfermedad que puede adoptar dos formas de presentación, urbana y selvática. Los casos se clasifican en inaparentes, donde se observa fiebre y cefalea durante 48 horas, en casos leves, en casos moderadamente graves y casos malignos, su período de incubación dura de 3 a 6 dias, en estos casos suelen faltar los síntomas prodrómicos. El tratamiento de soporte se dirige al alivio de los síntomas principales, tienen importancia el reposo completo en cama. Es imprescindible la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Las exigencias de vacunación varían en los distintos países; en estos casos se administra la vacuna antiamarilica. La tendencia a los sangramientos se trata con gluconato de calcio, 1 gramo EV, 1 o 2 veces al día con fitonandiona( ver deficiencia de vitamina K), también puede ser necesario el uso de transfusiones y hay que considerar el uso de heparina , si se detecta coagulación intravascular diseminada. Esta contraindicada la Aspirina por su efecto antiplaquetrario.
Introducción:
La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa aguda, potencialmente epidémica, muchas veces grave, causada por un flavivirus, la cual se caracteriza por fiebre de grado variable, ictericia, hemorragias, y albuminurias en ocasiones intensa.
La fiebre amarilla es una enfermedad que puede adoptar dos formas, urbana y selvática. En la fiebre amarilla urbana, el virus es transmitido por la picadura de un mosquito Aedes aegypti infectado 2 semanas antes, al alimentarse en un paciente virémico. En la fiebre amarilla de la jungla (selvática), el virus es transmitido por mosquitos Haemagogus y otros mosquitos de zonas boscosas, que adquieren el virus desde primates salvajes. La fiebre amarilla es endémica en África Central y en áreas de América del Sur y América Central.
Manifestaciones clínicas:
Los casos se clasifican en inaparentes, donde se observa fiebre y cefalea durante 48 horas, en casos leves, moderadamente graves y malignos, su período de incubación dura de 3 a 6 dias, en estos casos suelen faltar los síntomas prodrómicos. El comienzo es súbito, con fiebre de 39 a 40 ºC. El pulso es generalmente rápido al principio, luego se hace lento en relación con la fiebre hacia el segundo día (signo de Faget). La cara aparece enrojecida y los ojos inyectados; los márgenes de la lengua están rojos, con aspecto saburral en la parte central.
Los síntomas habituales incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, cefalea, dolores musculares, que aparecen sobre todo en cuello, espalda y piernas, además existe postración intensa, inquietud e irritabilidad. En los casos leves la enfermedad termina con esta fase, al cabo de 1 a 3 días.
En los casos moderadamente graves y malignos, la fiebre cae de forma súbita entre 2 y 5 d después del comienzo, y sigue una remisión de varias horas o días. A continuación reaparece la fiebre, pero el pulso permanece lento. Se observa la tríada característica de ictericia, albuminuria intensa e hipersensibilidad epigástrica. Puede haber oliguria o anuria y resultan comunes las petequias y las hemorragias en las mucosas. El paciente aparece confuso y apático.
En la fase terminal de los casos malignos se produce delirio, convulsiones y coma. La enfermedad moderadamente grave puede durar entre 3 días y más de 1 semana; la convalecencia suele ser breve, excepto en los casos más graves. No se han descrito secuelas.
Diagnóstico:
El 90% de los pacientes presentan albuminuria, de modo habitual al tercer día, que puede llegar a los 20 g/l en los casos graves. El recuento de leucocitos, usualmente bajo (leucopenia a expensas de los neutrofilos), disminuye hasta 1.500 a 2.500/ml hacia el quinto día; aunque es posible la presencia de leucocitosis en la fase terminal. La hemorragia se debe a múltiples causas: disminución de la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K por afectación hepática, coagulación intravascular diseminada y alteración de la función plaquetaria.
Son comunes la trombocitopenia y la prolongación de los tiempos de coagulación y de protrombina. En los casos menos agudos pueden faltar algunas de estas anomalías de laboratorio. Aumentan algo los niveles séricos de bilirrubina.
El diagnóstico se confirma por aislamiento del virus en sangre, aumento del título de anticuerpos o hallazgo en la autopsia de la característica necrosis hepatocelular de la zona central de los lobulillos. La biopsia hepática por punción está contraindicada durante la enfermedad, dado el riesgo de hemorragia.
Pronóstico y vacunación:
En la década de los años 1990, hasta el 10% de los pacientes diagnosticados sólo por la clínica fallecían, pero la mortalidad global es en realidad más baja, puesto que muchas infecciones leves o inaparentes no se diagnostican.
La inmunización activa con vacuna de virus vivos atenuados de la cepa 17D (0,5 ml s.c. cada 10 años) previene con eficacia las epidemias y los casos esporádicos. En Estados Unidos, la vacuna sólo se suministra a los Yellow Fever Vaccination Centers autorizados por el U. S. Public Health Service.
Las exigencias de vacunación varían en los distintos países; se pueden solicitar información actual y direcciones de centros de vacunación a los departamentos de sanidad locales. En estos casos se administra la vacuna antiamarilica
Para prevenir la difusión por mosquitos, los pacientes deben ser aislados en habitaciones bien protegidas, en las que se pulverizarán insecticidas de acción persistente. Puesto que la infección se puede transmitir por accidentes de laboratorio, el personal del hospital y del laboratorio debe tener cuidado para evitar la autoinoculación de sangre de los pacientes.
La erradicación de la fiebre amarilla urbana exige control general de los mosquitos y sus larvas, además de la vacunación masiva. Durante las epidemias de fiebre amarilla selvática, se deben suspender los trabajos en la zona hasta que se consiga la vacunación y el control de los mosquitos.
Tratamiento:
Lo mas importante es la erradicación del mosquito Aedes aegipty en las zonas urbanas, y la protección contra los mosquitos en las zonas selváticas.
En cuanto al tratamiento de la enfermedad, es necesario un tratamiento de sostén para aliviar los síntomas mayores.
El tratamiento de soporte se dirige al alivio de los síntomas principales. Tienen importancia el reposo completo en cama y la atención de enfermería. Es imprescindible la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos.
La tendencia a los sangramientos se trata con gluconato de calcio, 1 gramo EV, 1 o 2 veces al día con fitonandiona( ver deficiencia de vitamina K), también puede ser necesario el uso de transfusiones y hay que considerar el uso de heparina , si se detecta coagulación intravascular diseminada. Si se presentan vómitos, se administrara dimenhidrinato. La fiebre se aliviara con antipiréticos, baños de agua fría o compresas, esta contraindicada la Aspirina por su efecto antiplaquetrario.
Bibliografía:
-Manual de Merck, ediciones Hartcourt, decima edición, Año:1999
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Titulo: El Cólera, una enfermedad epidémica.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina.
Introducción:
El cólera es una enfermedad infectocontagiosa, causada por el Vibrio cholerae, serogrupos 01 y 0139, el cual es un bacilo corto, curvo, móvil y aerobio. Se dice que ambos biotipos, El Tor y el clásico, de V. cholerae pueden causar grave enfermedad; sin embargo, la infección leve o asintomática se observa de manera más común con el biotipo El Tor.
El cólera es una enfermedad aguda causada por algunas cepas de la especie Vibrio cholerae que en su forma grave, tras un período de incubación de 2-3 días, pero con márgenes entre 5 h a 5 días, la que comienza de forma brusca con dolores abdominales y diarrea acuosa como agua de arroz, pudiendo ocasionar la muerte por pérdida de agua y electrólitos.
En las formas graves la pérdida de agua y electrólitos es tan intensa que las heces son casi isotónicas con el plasma. Típicamente son heces sin mal olor, abundantes y con apariencia de agua sucia, "agua de arroz" , en donde puede haber moco en cantidad variable.
En pacientes infestados cuando la pérdida de electrólitos es intensa pueden sobrevenir vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia, en estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria.
Aunque otros microorganismos pueden ocasionar cuadros clínicos similares, el término cólera se reserva exclusivamente para los ocasionados por especies toxigénicas de V. cholerae O1 y O139, independientemente de la intensidad del cuadro que ocasionen.
Es una enfermedad originaria de la India y de China, de donde se extendió a otros países, y decursa por lo general en forma de brotes epidémicos mas o menos extensos.
Epidemiologia:
El cólera es una enfermedad de distribución mundial, que pudo aparecer desde hace miles de años en el delta del rio Ganges, en Brahmapruta, en la India y aun se mantiene endémico en estas regiones y otras del sudeste asiático. En la medida que el transporte y la comunicación entre las naciones se ha desarrolado, el cólera se ha expandido y se han producido varias pandemias, y se ha mantenido de forma endémica en varias naciones del área del Caribe, en el transcurso de los años se han descrito 7 pandemias causadas por esta enfermedad infecciosa.
El cólera se transmite sobre todo por el agua, pero también por alimentos contaminados por heces fecales. Algunos mariscos y peces infectados pueden ser causantes de la enfermedad. Es importante conocer el estado de portador crónico, que se produce al albergarse los gérmenes en la vesícula biliar, al igual que en la fiebre tifoidea.
El numero de países que reportaron Cólera, a la OMS decreció de 78 países, a 71 en el año 1996, siendo África el continente que presenta la mayor proporción de casos reportados, la incidencia aumento en el 53% , de 71 081 casos en 1995 a 108 535 casos en el año 1996.
Manifestaciones clínicas:
El período de incubación de la enfermedad es de 1 a 3 dias. La forma de presentación del cólera puede ser leve, y manifestarse como un episodio no complicado de diarrea moderada o constituir una enfermedad fulminante, potencialmente fatal. Por lo general, la manifestación inicial consiste en diarrea acuosa, abrupta y sin dolor, con vómitos; la cantidad de heces puede ser >1, l/h, aunque suele ser mucho menor.
Típicamente es una enfermedad que no causa fiebre o ésta es moderada y que, excepto en sus formas más avanzadas, se mantiene el estado de conciencia indemne.
La depleción de agua y electrólitos resultante causa en el paciente sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida notable de turgencia de los tejidos, se observan los ojos hundidos y piel arrugada en los dedos de las manos. Las manifestaciones del cólera se deben a pérdida de heces acuosas isotónicas, ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio.
También aparecen hipovolemia, hemoconcentración, oliguria, anuria y acidosis metabólica grave con depleción de potasio (pero con una concentración plasmática de sodio normal); en ausencia de tratamiento se produce colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis tubular renal.
Diagnostico:
Los datos del laboratorio muestra aumento del hematocrito en enfermos sin anemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina elevada, hiperazomeia, y pH arterial bajo.
El diagnóstico se realiza al observar mediante el examen microscópico, los bacilos específicos en las heces fecales teñidas con fucsina fenicada al 1%. Además se hace el diagnóstico de forma mas segura mediante el cultivo en medios específicos, como el TCBS.
Tratamiento:
Medidas preventivas:
Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y ambiental, aspecto fundamental entre las personas que manipulan alimentos y cuidan niños.
Fomentar la eliminación de los residuales líquidos, en lugares alejados de las fuentes potables de agua.
Proteger, clorar o purificar los abastecimientos publico de agua y evitar las filtraciones de desechos líquidos hacia los abastecimientos de agua.
Es una enfermedad de notificación obligatoria.
Estimular la lactancia materna.
Vacuna contra el cólera.
Medidas generales:
Notificación, Ingreso hospitalario, Búsqueda de los contactos y las fuentes de infección.
Quimioprofilaxis a los contactos: A los adultos se le administra tetraciclina 500 mg 4 veces al dia, o una sola dosis de doxiciclina 300 mg diarios durante 3 dias.
En niños, se administra tetraciclina 50mg/Kg/dia en 4 dosiso 1 una sola dosis de doxiciclina a 6mg/Kg diarios durante 3 dias.
Tratamiento especifico:
El objetivo del tratamiento es atender la hipovolemia causada por las diarreas, de la acidosis metabólica, y la prevención de la hipopotasemia. El tratamiento de elección en todos los casos son las sales de rehidratación oral.(SRO), excepto cuando exista cuando existan signos de deshidratación grave.
Se plantea que con adecuadas medidas de rehidratación la mortalidad por cólera es inferior al 1%, sin estas medidas la muerte puede sobrevenir en la mitad de los casos o un cuarto de los pacientes que desarrollan el cuadro típico de la enfermedad.
Tratamiento farmacológico:
El uso de antibióticos reduce la duración y el volumen de las perdidas de líquidos y acelera la eliminación de V. cholerae por las heces, se administra los siguientes medicamentos:
-Tetraciclinas o Doxiciclina, por un periodo de tres dias.
En casos resistentes al tratamiento inicial se puede utilizar, Sulfaprim (Sulfametoxazol), o Furozalidona, Eritromicina, el uso de quinolonas y ampicilina ha resultado ser eficaz.
