Titulo. Difetria, una enfermedad prevenible en nuestros tiempos.
Autor. Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en medicina general integral.
Introducción.
La Difetria es una enfermedad causada por la bacteria Corinebacterim diphtheriae, la cual presenta las características morfológicas típicas del género y presenta a menudo gránulos metacromáticos. Según las características bioquímicas y de cultivo la especie se subdivide en tres tipos: gravis, intermedius y mitis. Las cepas lisogénicas de C. diphtheriae producen, en determinadas condiciones ambientales, una toxina de naturaleza proteica, termolábil, de un peso molecular entre 62.000 y 63.000 daltons.
Dicha toxina se absorbe a través de las mucosas, causando una respuesta inflamatoria superficial y destrucción del epitelio. El epitelio necrosado se empapa luego de un exudado fibrinoso, hematíes y leucocitos, dando lugar a la formación de una seudomembrana. Además de este efecto local, la toxina produce lesiones a distancia, en particular degeneración parenquimatosa, infiltración grasa y necrosis miocárdica, hepática, renal y suprarrenal, así como alteraciones neurológicas.
Epidemiologia.
El hombre es el único reservorio conocido del microorganismo, que se transmite sobre todo por contacto de persona a persona, a través de secreciones respiratorias y gotitas que contienen el germen. También se ha comprobado su transmisión interhumana por lesiones de la piel, así como a través de leche contaminada y fomites. En el momento actual se considera que el principal reservorio de C. diphtheriae es la piel humana. El período de incubación de la enfermedad es de 1-10 días, con una media de 2-5 días.
La enfermedad predomina en personas de bajo nivel económico, con escasa higiene y que viven hacinadas. Aunque se ha descrito en todo el mundo, su prevalencia es mayor en zonas templadas. La difteria es más frecuente durante los meses fríos del año y afecta predominantemente a niños de 2 a 6 años; más del 80% de los casos ocurren en menores de 10 años.
Con la utilización de vacunas de forma generalizada la difteria ha disminuido radicalmente, por lo que podemos plantear que la enfermedad es prevenible en nuestros tiempos. Sin embargo, cuando se abandona la vacunación, comienzan a detectarse casos de una forma alarmante. Por ejmplo en los países de la antigua Unión Soviética a partir de 1990 se notó un incremento importantísimo en los casos de difteria, con una mortalidad que osciló entre un 2 y un 20% según las zonas afectadas.
Manifestaciones clínicas.
La difteria afecta predominantemente el aparato respiratorio, desde las fosas nasales hasta los bronquios, si bien la infección faríngea es la más frecuente. La afección nasal se manifiesta por un exudado mucopurulento y por la irritación de los orificios nasales y, a veces, del labio superior. En la exploración puede observarse una membrana amarillo-cremosa, en ocasiones extendida hasta la faringe.
La afección faríngea comienza con un exudado mucoide que adquiere luego un aspecto membranoso de color gris verdoso, muy adherente, hasta el punto que suele dejar una superficie hemorrágica cuando se levanta la membrana con un instrumento adecuado. El enfermo presenta dolor faríngeo, disfagia, náuseas, vómitos, cefalea y, muy a menudo, fiebre, casi nunca superior a 39 ºC.
Es muy característica la presencia de adenopatías moderadamente dolorosas en la parte anterior del cuello y, a veces, un importante edema doloroso (cuello de búfalo). El enfermo suele estar debilitado, pálido y con aspecto de padecer una enfermedad grave.
La afección laríngea altera la voz del paciente y ocasiona estridor, disnea y cianosis. Este compromiso respiratorio puede ser particularmente grave y, si no se instauran las medidas oportunas, conducir a la muerte. La afección bronquial puede provocar, asimismo, graves problemas respiratorios por formación de auténticos cilindros seudomembranosos en los grandes bronquios, los cuales pueden causar la muerte por hipoxia.
Los fenómenos tóxicos suelen ocurrir durante la primera semana de la enfermedad y afectan, predominantemente, al miocardio. Esta complicación ocurre en el 10-25% de los pacientes y su gravedad está relacionada con la aparición de fracaso cardíaco agudo y presencia de anomalías en el ECG. La afección cardíaca se manifiesta, por lo general de forma rápida, 1-2 semanas después del comienzo de la enfermedad, por hipotensión, palidez y sudación. La aparición de alteraciones en el segmento ST y la onda T se asocia a una mayor mortalidad (30%) que si éstas no existen (10%). La mortalidad es aún mayor (superior al 60%) si aparece bloqueo AV o de rama izquierda. La afección tóxica del sistema nervioso puede manifestarse por dificultades de la visión, el habla, la deglución o movimientos de brazos o piernas, que tienden a recuperarse de forma espontánea.
La afección de la piel, más frecuente en climas tropicales, se manifiesta por lesiones cutáneas de evolución tórpida y prácticamente sin síntomas tóxicos.
C. diphtheriae es capaz también de producir infecciones en lugares distintos al aparato respiratorio y piel. Estas infecciones están producidas principalmente por cepas no toxigénicas e incluyen sepsis, endocarditis, artritis, osteomielitis, abscesos cerebrales y endoftalmitis. Se han descrito alrededor de 50 casos de endocarditis, la mayoría de ellas en pacientes drogadictos o con diversos tipos de valvulopatías.
Diagnostico.
El diagnóstico de la difteria debe realizarse con rapidez y es básicamente clínico. La presencia de una faringitis seudomembranosa, en particular si afecta la úvula, debe hacer sospechar la enfermedad. El estudio microscópico de las seudomembranas diftéricas, teñidas con Gram, permite reforzar la sospecha clínica si se observan microorganismos difteromorfos con algunos leucocitos, hematíes, restos celulares y material fibrinoide. La coloración con la técnica de Albert permite observar granulaciones metacromáticas en el microorganismo, que ayudan a establecer el diagnóstico microbiológico directo presuntivo de difteria. La confirmación del agente etiológico se realiza mediante cultivo de las lesiones en medios de Loeffler y telurito, con posterior identificación bioquímica y estudio de su capacidad toxigénica, que puede ser puesta de manifiesto en animales de experimentación o in vitro, mediante precipitación o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El cuadro hematológico que presentan los pacientes es totalmente inespecífico, pues existen leucocitosis moderada y neutrofilia discreta. Con frecuencia se pueden demostrar esplenomegalia ligera y albuminuria transitoria.
Tratamiento.
La difteria del aparato respiratorio requiere vigilancia y cuidados especiales, por lo que el paciente afectado debe ser ingresado en un medio hospitalario. La medida terapéutica más eficaz es la administración de antitoxina diftérica, que debe ser lo más temprana posible y siempre antes de los 10 días de enfermedad. La antitoxina debe administrarse a dosis de 20.000-100.000 U por vía intravenosa. La antitoxina sólo neutraliza la toxina circulante no unida a tejidos, por lo que es fundamental su administración precoz; no obstante, antes de administrarla debe demostrarse que los pacientes no presentan sensibilidad al suero de caballo, y en el caso de que así sea habrá que desensibilizarlos previamente.
Además de la antitoxina, los pacientes deben recibir antibióticos durante un período medio de 10 días para tratar de eliminar el microorganismo, con lo que se deja de producir toxina y disminuye la posibilidad de transmisión del mismo. Los antibióticos más empleados son: penicilina G procaína, 600.000 U 2 veces al día por vía intramuscular; fenoximetilpenicilina, 500 mg/6 h, o, posiblemente mejor, eritromicina, 30-40 mg/kg durante 7 días. No debe olvidarse la vacunación de los pacientes, ya que la difteria clínica no necesariamente confiere inmunidad. El paciente debe ser sometido a aislamiento estricto hasta que se confirme la eliminación de C. diphtheriae mediante cultivo. Debe hacerse una búsqueda de casos secundarios y de portadores entre los contactos estrechos del paciente. Para eliminar el estado de portador pueden emplearse penicilina benzatina o eritromicina.
La mortalidad es del 3-12% y se produce, en la mayoría de los casos, en los primeros 3-4 días.
Profilaxis.
La enfermedad puede prevenirse mediante una correcta inmunización, que debe iniciarse a los 2 meses de vida con la vacuna triple bacteriana (difteria, tétanos, tos ferina), vacuna conocida como DPT, y con dosis de refuerzo a los 4, 6 y 18 meses. Al comienzo de la edad escolar se administra una nueva dosis, y a los 14-16 años, una inyección combinada de toxoides diftérico y tetánico, con dosis de recuerdo cada 10 años. En niños mayores de 6 años y adultos no inmunizados previamente se debe administrar una dosis de toxoides diftérico y tetánico e inyecciones de refuerzo a los 2, 6 y 12 meses.
Se aconseja la administración de ambos toxoides cada 10 años. El personal sanitario particularmente expuesto debería ser reinmunizado cada 5 años. Toda persona que haya tenido un estrecho contacto con un paciente diftérico debe recibir una dosis de vacuna, si no la ha recibido durante los últimos 10 años. Los portadores sanos de C. diphtheriae deben ser asimismo inmunizados y recibir un tratamiento antibiótico.
El nivel global de inmunización frente a la difteria es de alrededor del 70%, pero varía desde menos del 50% en regiones africanas y americanas hasta el 65% en el sudeste asiático y el 70-85% en Europa. Niveles muy bajos de protección (inferiores al 20%) se encuentran, entre otros países, en Guinea, Niger, Mali, Angola y Bangladesh.
Bibliografía.
Farreras Rozman. Temas de medicina interna. Edición 14. Ediciones Hartcourt.año.2000
Roca goderich Raul y colaboradores. Temas de Medicina Interna. Editorial de ciencias medicas. La Habana. Año.2004
Titulo. Neumonía adquirida en la comunidad.
Autor. Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en medicina general integral.
Introducción.
Concepto. La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH) para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que están expuestos a una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico. La NEH no es un proceso único sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, fisiopatología, un cuadro clínico y un pronóstico específicos. Así, la población inmunodeprimida, que se ha incrementado considerablemente en los últimos años, constituye un grupo especial de sujetos que pueden verse afectos por una NEH debida no sólo a los patógenos habituales sino a otros gérmenes oportunistas que raramente afectan a la población general.
La neumonía aspirativa y el absceso de pulmón, causados fundamentalmente por microorganismos anaerobios, así como la tuberculosis, también podrían considerarse como una forma peculiar de NEH.
Epidemiologia.
La incidencia real es difícil de establecer porque la mayoría de los casos no llegan a ser diagnosticados con certeza. Además, la incidencia varía según el área geográfica analizada, siendo más baja en el área mediterránea (en torno a 2 casos por 1.000 habitantes) que en el norte de Europa (6/1.000 habitantes). En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 12 casos por 1.000 habitantes, lo que supone cerca del 1% de todas las consultas realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. En personas mayores de 65 años, la incidencia es de 2 a 6 veces superior que en el resto de la población adulta. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital. La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en unidades de cuidados intensivos.
Etiología.
El agente causal varía según la población y la zona geográfica considerada, la aparición de posibles epidemias, la utilización de determinadas técnicas diagnósticas y su calidad, y la administración o no de antibióticos cuando se realizan las mismas. Todos estos factores pueden explicar, en mayor o menor medida, las diferencias encontradas en las distintas series. En la mayoría de los estudios epidemiológicos no se puede demostrar una etiología específica en alrededor del 50% de los casos, a pesar del carácter prospectivo de la mayoría de ellos y del empleo exhaustivo de diversos métodos diagnósticos. Las pruebas diagnósticas habituales en la mayoría de los hospitales sólo proporcionan un diagnóstico etiológico en el 20-25% de los casos. Probablemente la mayoría de casos de etiología desconocida se deban a Streptococcus pneumoniae, aunque es posible que en los próximos años se identifiquen nuevos patógenos responsables.
Antes de la introducción de la penicilina, Streptococcus pneumoniae era el microorganismo responsable de más del 80% de los casos. Hoy en día, si bien con porcentajes muy inferiores, continúa siendo el germen causal más frecuente, aunque con grandes diferencias geográficas, que van desde un 8% en Canadá hasta un 46% en Suecia. En España, el neumococo es el microorganismo responsable de la neumonía en un 7-39% de los casos, según las series.
El Mycoplasma pneumoniae se considera la segunda causa de NEH entre adultos jóvenes, especialmente en aquellos que forman parte de poblaciones cerradas, como internados o cuarteles. No parece existir una relación estacional clara, pero sí se observa una cierta actividad epidémica de lenta instauración en ciclos de cuatro años.
Las infecciones virales por influenza A y B; parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR son responsables del 8-14% de los casos. Son más frecuentes en niños y durante el invierno. Probablemente la importancia de su identificación como causa de neumonía radique sobre todo en la posibilidad de administrar tratamiento profiláctico a personas con riesgo, especialmente si el caso índice aparece en instituciones cerradas. Además, las infecciones virales recientes, especialmente por virus influenza, pueden facilitar la infección bacteriana secundaria por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae.
A la Chlamydia pneumoniae se le han atribuido casos esporádicos o epidémicos de infección del tracto respiratorio superior e inferior. Su importancia como patógeno no está del todo aclarada debido al frecuente hallazgo de otros microorganismos acompañantes (40%), lo que sugeriría que su papel fundamental es el de facilitar las neumonías bacterianas posteriores. Por tanto, su incidencia real como causa de NEH se desconoce con exactitud, y puede oscilar entre un 6% y un 43% según los estudios. En España su frecuencia se ha estimado en torno al 15%, con afectación de un amplio rango de edades. Chlamydia psittaci es una causa mucho menos frecuente de NEH que ocurre fundamentalmente por contacto con aves infectadas.
La infección por Coxiella burnetii, también conocida por fiebre Q, tiene un interés especial en nuestro país por ser una etiología frecuente de infección respiratoria en determinadas regiones como las Islas Canarias o el País Vasco, donde las tasas alcanzan un 10% y 16%, respectivamente.
La incidencia de NEH debida a Legionella pneumophila varía de unas zonas a otras, oscilando entre menos de un 1% hasta un 16%. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua, y, más frecuentemente, casos esporádicos que suelen afectar a enfermos crónicos, fumadores, pacientes en tratamiento con glucocorticoides o ancianos. Posiblemente, la incidencia de neumonía por Legionella pneumophila esté subestimada, especialmente en las formas más graves, porque los resultados serológicos, una de las formas habituales de diagnóstico, sólo están disponibles en la fase de convalecencia de aquéllos que sobreviven.
La incidencia de neumonía por Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%, y afecta generalmente a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La Moraxella catarrhalis se detecta con frecuencia en las vías aéreas de pacientes con enfermedad respiratoria. Su incidencia como causa de neumonía no supera el 2% de los casos, generalmente como infección mixta.
En los últimos años se está considerando más importante el papel etiológico de otros gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en enfermos crónicos, ancianos (especialmente los que residen en asilos) o en los pacientes que requieren hospitalización e ingreso en unidades de vigilancia intensiva por su neumonía. No obstante, su frecuencia varía entre un porcentaje inferior al 1% y un 25%, según las series.
En definitiva, ante una NEH siempre se debe pensar en el neumococo como germen responsable y, durante los años epidémicos, especialmente en sujetos jóvenes, también en Mycoplasma pneumoniae. La relativamente baja frecuencia de infección por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp., enterobacterias y Staphylococcus aureus, hace que sólo se consideren como potenciales patógenos causales en circunstancias especiales, situaciones en las que tampoco hay que olvidar a los anaerobios, oportunistas y Mycobacterium tuberculosis
Anatomía patológica.
La interacción entre la patogenicidad de las bacterias que invaden el tracto respiratorio inferior y la integridad del sistema inmunitario del huésped determinará si éste es capaz de eliminar los microorganismos o sucumbe y desarrolla una neumonía. En este último caso, se precisará la generación de una respuesta inflamatoria aguda para asegurar la completa eliminación de los patógenos. Esta respuesta inflamatoria es la manifestación histológica de la neumonía. Consiste en una infiltración neutrofílica y exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos y que puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert, o a través del árbol bronquial.
Normalmente, la recuperación estructural del pulmón es total. No obstante, en algunos casos se puede originar una fibrosis local residual. Cuando están implicados determinados gérmenes, especialmente anaerobios, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, se puede producir necrosis con formación de abscesos.
Fisiopatología.
La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condicionan la aparición de hipoxemia, por el desarrollo de áreas de cortocircuito intrapulmonar. En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo en pacientes con EPOC previa.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por síntomas típicamente respiratorios, como tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%); o predominantemente manifestaciones sistémicas, sobre todo astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%). La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. En general, los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.
En la exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%). En un paciente con síntomas sugestivos de infección respiratoria, el diagnóstico clínico de neumonía se realiza habitualmente por el hallazgo en la exploración física de signos de consolidación pulmonar. Sin embargo, los médicos frecuentemente discrepan acerca de los hallazgos de la auscultación torácica y, además, los signos específicos de consolidación pulmonar –como matidez a la percusión, soplo tubárico o egofonía– están ausentes en el 66% de los casos de neumonía que precisan ingreso hospitalario, y en más del 85% con forma menos grave. Cuando no existe ninguna anomalía en la exploración física –incluido fiebre, taquipnea, taquicardia y alteraciones en la auscultación pulmonar– la probabilidad de que exista una neumonía es menor del 1%. No hay una combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que confirme la presencia de neumonía y, en general, las manifestaciones clínicas no son capaces de detectar alrededor de la mitad de las neumonías radiológicamente manifiestas, especialmente en el paciente anciano.
Exámenes complementarios.
Alrededor de la mitad de los pacientes con infección respiratoria del tracto respiratorio inferior se diagnostican y tratan en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales. La radiografía de tórax es la prueba complementaria más frecuentemente solicitada, seguida del hemograma y el examen de esputo.
Laboratorio. Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infección bacteriana, no es un dato suficientemente sensible o específico. También se ha sugerido que la proteína C reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de infección bacteriana en pacientes con neumonía, pero carece de sensibilidad y sólo podría predecirse la etiología bacteriana con valores muy altos de la PCR. Los estudios bioquímicos y hematológicos pueden ser de ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización, pero no son útiles para determinar el agente causal, con la posible excepción de la hiponatremia y la elevación de la CPK que se observa en las infecciones por Legionella pneumophila.
Radiología. La confirmación de la presencia de una neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax. Aunque los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, pueden sugerir la implicación de determinados agentes, como Mycobacterium tuberculosis, identificar la existencia de derrame pleural, detectar la presencia de cavitación, evaluar la extensión de la afectación y, a veces, diagnosticar enfermedades no infecciosas.
En los pacientes con diagnóstico clínico de neumonía y radiografía de tórax normal pueden observarse infiltrados alveolares en la TC torácica y manifestaciones histopatológicas características de neumonía. Probablemente, la presencia de infiltrados pulmonares (alveolares o intersticiales) en la radiografía simple de tórax sólo sea un marcador de gravedad del proceso.
Diagnostico.
Para seleccionar adecuadamente un antibiótico se requiere la identificación del patógeno responsable del cuadro clnico o, lo que es más frecuente, una presunción de los gérmenes que más probablemente sean los causantes de la infección según un contexto clínico y epidemiológico determinado. Desde este punto de vista, el diagnóstico de una neumonía se puede abordar en una serie de fases.
Primero el reconocimiento de la neumonía. La mayor parte de los casos son detectados por la presencia de unos hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con infiltrados en la radiografía de tórax de reciente aparición o de carácter progresivo. Sin embargo, el diagnóstico de neumonía no siempre es fácil. Los datos clínicos, aunque se obtienen de forma sencilla, rápida y barata, son poco sensibles y específicos, y entre un 5% y un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NEH tienen otra enfermedad responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. Además, las alteraciones sistémicas que normalmente acompañan a una enfermedad infecciosa, como fiebre o leucocitosis, pueden estar ausentes en pacientes ancianos, en sujetos con cierto grado de inmunodepresión o cuando la neumonía tiene determinada etiología.
Después la orientación sindrómica. A menudo, la elección de un tratamiento antibiótico empírico se basa en la asunción de que las neumonías causadas por gérmenes concretos ocasionan síntomas y signos específicos. Desde este punto de vista, las NEH se dividen clásicamente en dos grandes patrones sindrómicos: típicos y atípicos. Los primeros cursan con tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, leucocitosis y consolidación lobular en la radiografía de tórax. Por el contrario, el síndrome atípico tiene una forma de presentación más gradual, suele verse en sujetos más jóvenes y presenta un cuadro de tos no productiva, síntomas de vías aéreas altas y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos.
En la radiografía de tórax no suele haber signos de consolidación pulmonar y son más frecuentes los infiltrados subsegmentarios múltiples, a veces, de aspecto intersticial. Se ha sugerido que esta clasificación clínico-radiológica pudiera permitir al médico presumir la etiología más probable de la neumonía. Así, sería más probable que una neumonía típica estuviera causada por Streptococcus pneumoniae, mientras que las neumonías atípicas probablemente se asociarían a Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. No obstante, Legionella pneumophila, por ejemplo, tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas y sus distintas cepas son muy diferentes en términos de virulencia.
El problema fundamental que presenta esta clasificación es que no tiene en cuenta que la expresión clínica de una neumonía es el resultado de una compleja interacción entre el huésped y el patógeno causal, que puede ser muy variable de unos individuos a otros. En los sujetos de edad avanzada, por ejemplo, la distinción entre neumonía típica o atípica es muy tenue, y no es excepcional que un anciano con neumonía neumocócica tenga síntomas inespecíficos, o que se manifieste clínicamente con un cuadro de confusión o deterioro de una enfermedad crónica previa.
Diagnóstico microbiológico. Aunque la orientación etiológica inicial se basa en datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, la forma habitual de detección del germen responsable implica el empleo de distintos métodos microbiológicos. No hay una única prueba diagnóstica que permita identificar todos los posibles patógenos y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.
Técnicas no invasivas. Esputo. El esputo es probablemente la muestra más utilizada en la evaluación microbiológica inicial. Sin embargo, es difícil evitar su contaminación por gérmenes que colonizan la orofaringe y que también son potenciales agentes etiológicos de la neumonía. Además, alrededor del 30% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tienen tos productiva o son incapaces de expectorar. La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo y de la experiencia del observador. Sólo el 25% de las muestras de esputo pueden considerarse aceptables. Se ha intentado mejorar la calidad y fiabilidad del esputo utilizando diversos modos de recogida de la muestra y cuantificando el número de los leucocitos –que presumiblemente proceden del tracto respiratorio inferior– y/o de las células epiteliales orofaríngeas para establecer el grado de contaminación del espécimen. En estas circunstancias, la visualización de una bacteria predominante en un muestra de calidad, especialmente si se trata de Streptococcus pneumoniae, puede ser útil para establecer la etiología. Por otra parte, se requiere cierta experiencia para distinguir un Streptococcus pneumoniae de otras especies anaeróbicas de Streptococcus que colonizan habitualmente la orofaringe y que frecuentemente contaminan las muestras de esputo.
No es raro que el paciente haya recibido o esté recibiendo tratamiento antibiótico, lo que constituye una dificultad añadida a la hora de interpretar los resultados. Finalmente, la tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos patógenos frecuentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp o virus respiratorios. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos aunque puede ser de gran ayuda en situaciones clínicas concretas, especialmente cuando se sospecha infección por gérmenes que no colonizan la orofaringe como Mycobacterium tuberculosis o Legionella spp. En este último caso, los cultivos en medios específicos (a-BCYE) permiten en la actualidad un diagnóstico rápido y relativamente sensible.
Se pueden emplear técnicas microbiológicas que detectan la presencia de ciertos gérmenes mediante la identificación de alguno de sus componentes, generalmente antígenos, tanto en esputo como en otras muestras biológicas. Las principales son: contrainmunoelectroforesis, aglutinación de partículas de látex, crioaglutinación y ELISA. En cualquier caso, su utilización no puede considerarse habitual. La inmunofluorescencia directa para la detección de Legionella pneumophila es una prueba rápida pero poco sensible (25-75%). También pueden detectarse antígenos de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La reacción de Quellung permite la detección del antígeno neumocócico o el serotipado de los gérmenes aislados en cultivo, aunque su utilización cada vez es menos frecuente.
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa se puede detectar en la actualidad DNA de los principales patógenos respiratorios. Sin embargo, la interpretación de los resultados no siempre es fácil y en la práctica su papel se limita al diagnóstico de la tuberculosis. El reciente desarrollo de pruebas de susceptibilidad a fármacos basadas en esta técnica puede aumentar su utilización en el futuro.
Sangre. El hemocultivo debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados. Aunque sólo proporciona el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los casos, tiene una alta especificidad y valor pronóstico.
Orina. Se puede detectar el antígeno neumocócico en orina mediante contrainmunoelectroforesis con una sensibilidad aceptable. Sin embargo, debido a lo laborioso del procedimiento no es una práctica habitual en el diagnóstico. La detección de antígenos de Legionella pneumophila (serotipo 1) en orina mediante ELISA tiene una alta especificidad, aunque sólo se registran resultados positivos transcurridos un cierto número de días que pueden persistir durante meses.
Líquido pleural. El derrame pleural paraneumónico es un hallazgo relativamente frecuente, aunque no siempre de un tamaño suficiente como para realizar una toracocentesis diagnóstica. El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja pero es altamente específico. También se pueden emplear distintas técnicas inmunológicas para la detección de antígenos bacterianos, especialmente del neumococo. Además, se deben realizar otras determinaciones como glucosa, LDH, proteínas totales y pH que, previa comparación con los niveles séricos obtenidos simultáneamente, permitirán detectar la presencia de complicaciones.
Serología. La inmunofluorescencia indirecta, microinmunofluorescencia, ELISA o la fijación del complemento, se emplean de forma sistemática en el diagnóstico de neumonías causadas por virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii y Legionella pneumophila. Un título aislado elevado de anticuerpos específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad diagnóstica en algunos casos. Sin embargo, en la práctica clínica, alrededor del 70% de los casos positivos se basan en la demostración de una seroconversión a las 4-9 semanas. Frecuentemente esta segunda muestra en la fase de convalecencia no se remite al laboratorio, lo que significa que, en el mejor de los casos, la serología proporciona una información tardía de interés fundamentalmente epidemiológico. Además, siempre se ha de tener en cuenta la variabilidad de las respuestas de anticuerpos específicos según los pacientes y la posibilidad de falsos positivos.
Técnicas invasivas. Las pruebas diagnósticas invasivas como la punción transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas a través del fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar, pueden ser útiles en casos muy seleccionados. En general, se reservan para pacientes muy graves en los que la obtención de un diagnóstico etiológico rápido puede tener relevancia clínica. No obstante, estos procedimientos invasivos, que requieren personal experimentado para su realización, no pueden considerarse habituales ni ser recomendados para la mayoría de los pacientes.
Evaluación diagnóstica práctica. Dadas las limitaciones de la orientación sindrómica y la incapacidad de las pruebas microbiológicas de identificar el microorganismo causal en un número significativo de casos, varias sociedades científicas europeas y americanas aconsejan clasificar a los pacientes con NEH atendiendo a una serie datos clínicos, y deducir para cada grupo cuáles son los microorganismos causales más probables. Estos datos se basan fundamentalmente en la gravedad del cuadro clínico y en la existencia de factores que sugieran la implicación de patógenos poco habituales en la etiología, tales como la edad avanzada o la coexistencia de enfermedades crónicas o debilitantes. En 1997, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) actualizó su normativa sobre NEH, clasificando a los pacientes en las siguientes categorías:
a) Neumonía sin criterios de gravedad y sin factores acompañantes que hagan sospechar una etiología no habitual. En estas circunstancias la mortalidad es muy baja y habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni la realización de ninguna prueba de diagnóstico etiológico.
b) Neumonía sin criterios de gravedad pero con factores de riesgo que sugieren la posibilidad de etiología no habitual. En estos pacientes la mortalidad no suele superar el 3%, pero la probabilidad de desarrollar complicaciones que requieran una ulterior hospitalización asciende al 20%. En general, se recomienda la realización de Gram y cultivo de esputo y la obtención de dos hemocultivos.
c) Neumonía grave sin sospecha de etiología no habitual. Además de la tinción de Gram y cultivo de esputo y los hemocultivos, la evaluación diagnóstica de estos casos incluiría un estudio serológico para Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia spp y virus respiratorios.
d) Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual. La mayoría de los pacientes en este grupo son ancianos con enfermedad crónica de base. La mortalidad puede alcanzar el 25% de los casos, especialmente durante la primera semana. Además de las pruebas diagnósticas recomendadas en el grupo anterior, es aconsejable la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo y su cultivo en medio a–BCYE y Löwenstein-Jensen, así como la detección de antígeno de Legionella en orina mediante ELISA.
e) Neumonía de presentación inicial muy grave. Al contrario que los pacientes de la categoría anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser más jóvenes y presentan una elevada mortalidad. Su inclusión en este grupo requiere casi siempre, además del protocolo diagnóstico previo, la realización de una técnica invasiva como la punción transtorácica con aguja fina o alguna de las técnicas endoscópicas antes mencionadas.
Tratamiento.
Una de las primeras decisiones consiste en determinar dónde se va a tratar al paciente. Cuando la neumonía tiene uno o más criterios de gravedad o existen factores que hagan sospechar una etiología poco habitual, o si se sospecha que el paciente no va poder realizar correctamente el tratamiento en su domicilio, se debe indicar la hospitalización. Entre el 50 y el 80% de los casos se pueden tratar ambulatoriamente. La elección del tratamiento antibiótico específico debe basarse en la gravedad del cuadro clínico, la presencia de otras enfermedades o factores de riesgo y los patrones epidemiológicos concretos de cada área geográfica. Siguiendo las recomendaciones de la SEPAR, se proponen los siguientes esquemas terapéuticos:
a) La neumonía en adultos jóvenes y previamente sanos que se presenta de forma típica debe tratarse intentando cubrir el neumococo, lo que se consigue con distintas pautas como: amoxicilina oral, 1g/8 horas; cefuroxima oral, 1g/12 horas; o bien, penicilina procaína intramuscular, 1200000 unidades/12 horas. Aunque no se sabe la CIM por encima de la cual la penicilina va a ser ineficaz, las dosis recomendadas son efectivas en neumonías causadas por neumococos con CIM igual o inferior a 2 mg/mL que, por el momento, constituyen la inmensa mayoría de los aislamientos. También hay que considerar la posibilidad de una neumonía por Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumophila, que se puede presentar con un síndrome típico y que no estaría cubierta con las pautas propuestas. Si no es posible establecer una orientación sindrómica inicial o cuando la forma de presentación corresponde a los llamados síndromes atípicos, se debe prescribir un macrólido, o tetraciclinas si hay datos clínicos o epidemiológicos para sospechar fiebre Q o psitacosis. Las pautas pueden ser varias: eritromicina oral, 500 mg/6 horas; claritromicina oral 500 mg/12 horas; o azitromicina 500 mg/día.
Otras sociedades científicas recomiendan el empleo de macrólidos como fármacos de primera elección en neumonías que aparezcan en pacientes menores de 60 años sin comorbilidad asociada, independientemente de la forma clínica de presentación. Sin embargo, aunque la tasa de Streptococcus pneumoniae resistentes a macrólidos en Europa es sólo del 8,3% entre la población infectada por cepas sensibles a la penicilina, las tasas de resistencias a macrólidos se observan hasta en un tercio de las cepas resistentes a penicilina. A diferencia de lo que sucede con la resistencia a b-lactámicos que se adquiere de forma gradual o escalonada, la que se refiere a los macrólidos es una resistencia absoluta, es decir, las modificaciones en la dosis del antibiótico no permiten alterar su efectividad clínica. Por tanto, dada la creciente incidencia de neumococos resistentes a la penicilina en todo el mundo, probablemente sea preferible la administración de un b-lactámico para los cuadros típicos (causados fundamentalmente por neumococo), y reservar los macrólidos para otras presentaciones clínicas.
b) En neumonías sin criterios de gravedad pero con riesgo de estar causadas por organismos no habituales, los regímenes terapéuticos recomendados podrían ser: cefalosporina de segunda generación (cefuroxima axetil, 500 mg/8 h); o una combinación de b-lactámico asociado a un inhibidor de b-lactamasas (amoxicilina con ácido clavulánico oral, 1.000/125 mg/8 horas). Cualquiera de estas pautas cubriría el neumococo, pero también el Haemophilus influenzae y otros gramnegativos, que son más prevalentes en este grupo. Deberá añadirse un macrólido oral cuando los datos epidemiológicos o la forma de presentación clínica sugiera un patógeno atípico o la necesidad de cubrir Legionella spp.
c) Cuando la neumonía tiene criterios de gravedad pero no hay motivo para sospechar patógenos no habituales, el paciente debe hospitalizarse y el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima intravenosa, 1g/6 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas); o amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, 2.000/200 mg/8 horas. De nuevo, si se sospecha una etiología atípica o en brote epidémico de Legionella se debe asociar un macrólido (eritromicina, 1g/6h i.v.).
d) Si la neumonía es de presentación inicial grave y hay datos para sospechar un germen causal no habitual, se aconseja tratamiento inicial con una cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico a las dosis recomendadas anteriormente, siempre asociado a eritromicina intravenosa a la dosis de 1 g/6 horas. Los nuevos macrólidos, especialmente claritromicina y azitromicina, parecen tener una mayor actividad in vitro, mayor penetración tisular e intracelular, y una mejor posología. Además, los efectos secundarios de la eritromicina, como intolerancia gastrointestinal u ototoxicidad, y la necesidad de administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos, inclinan a la sustitución de la eritromicina como macrólido de elección.
e) Al contrario de lo que sucede con las neumonías más leves, los pacientes que presentan un cuadro clínico inicial muy grave constituyen un subgrupo más seleccionado y homogéneo que se debe tratar con una cefalosporina de tercera generación a dosis altas (cefotaxima intravenosa, 2g/ 6-8 horas; ceftriaxona intravenosa, 2g/24 horas), siempre asociada a eritromicina intravenosa, 1g/6 horas, más rifampicina intravenosa, 600 mg/12 horas. Este último fármaco tiene por objeto aumentar la potencia de la eritromicina frente a la Legionella pneumophila y debe mantenerse durante 5-6 días. Algunas recomendaciones sugieren la necesidad de que la cefalosporina de tercera generación en estas situaciones tenga una actividad antipseudomónica o se incluya cualquier otro fármaco con actividad frente a este germen (imipenem/cilastatina, o ciprofloxacino). No obstante, es preciso considerar que la ceftazidima o la cefixima probablemente vayan a ser ineficaces incluso frente a neumococos con resistencia intermedia a penicilina. Las nuevas quinolonas comparten con la generación anterior una buena actividad frente a Legionella pneumophila, y las superan claramente en su cobertura frente a anaerobios y cocos grampositivos. Todo ello, junto con su excelente actividad frente a gramnegativos, podría convertirlas en una buena alternativa en estos casos que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Como pauta general, la duración del tratamiento con macrólidos debe ser de 15-20 días, a excepción de la azitromicina cuyo tratamiento dura cinco días. Los b-lactámicos deben mantenerse durante 8-10 días. En los pacientes hospitalizados se puede cambiar la pauta de administración a la vía oral cuando mejore su situación clínica y desaparezca la fiebre.
Bibliografía.
-Farreras Rozman. Temas de medicina interna. 14 edicion. Ediciones harcourt.Año.2000
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Titulo. Cisticercosis, una enfermedad poco frecuente en nuestro medio.
Autor. Dr. Jorge Serra.
Introducción.
Las cestodosis intestinales humanas, conocidas genéricamente con el nombre de teniasis, están causadas por las formas adultas de diversas especies de cestodes, para algunas de las cuales el hombre es el único hospedador definitivo, se describen la Taenia saginata, y la Taenia. solium,
La cisticercosis es una enfermedad parasitaria, que está causada por la larva cisticerco de Taenia solium, un cestode, cuyo ciclo biológico se ha descrito al tratar las teniasis intestinales.
El hombre puede adquirir la cisticercosis al ingerir los huevos de Taenia solium por contaminación persona-persona a través de agua y alimentos o por autoinfestación endógena o exógena a partir de los huevos producidos por una tenia adulta parásita intestinal del propio individuo.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones clínicas de la cisticercosis son muy variables y dependen del número, la edad y localización de los quistes. Los quistes viables estimulan una reacción inflamatoria crónica y leve que puede persistir hasta 20 años.
La muerte del quiste, sin embargo, provoca una reacción inflamatoria aguda con importante destrucción del tejido circundante que puede provocar secuelas graves. La larva muerta puede resolverse o calcificarse, remitiendo la sintomatología. La cisticercosis tiene una localización cerebral, ocular o muscular, siendo esta última probablemente la más frecuente, aun cuando pasa muchas veces desapercibida. Las manifestaciones más graves ocurren en la cisticercosis cerebral.
Se conoce que las larvas pueden localizarse en la corteza cerebral, meninges, ventrículos y con menos frecuencia en la sustancia cerebral. Ocasiona edema cerebral e hipertensión intracraneal, pero generalmente hay una tolerancia relativa mientras el parásito vive. Sin embargo, si el parásito se localiza en áreas motoras o produce obstrucción del líquido cefalorraquídeo pueden aparecer síntomas antes de la muerte de la larva. Según la localización de los cisticercos en el cerebro puede haber síntomas de un tumor cerebral, meningoencefalitis e hidrocefalia.
Se plantea que la absorción y sustitución del parásito por tejido fibroso puede originar manifestaciones tardías de epilepsia. El líquido cefalorraquídeo no presenta alteraciones características, en algunos casos puede hallarze hipertensión licuoral e incremento del número de células.
En la cisticercosis ocular la larva se sitúa generalmente bajo la retina o en el humor vítreo, donde el cisticerco no encapsulado se mueve y cambia continuamente de forma. La lesión ocular puede ser mínima o producir desprendimiento de retina o una grave inflamación del iris. Esta parasitosis puede confundirse con un retinoblastoma.
La localización muscular es benigna en la mayoría de los casos. Los cisticercos pueden localizarse en cualquier músculo del cuerpo produciendo, a veces, miositis y fibrosis muscular y habitualmente calcifican.
Diagnóstico.
El diagnóstico clínico de la cisticercosis es difícil de realizar dada la ausencia de síntomas patognomónicos; sin embargo, los antecedentes de residencia en zona endémica, de teniasis solium actual o pasada en el propio paciente o entre personas próximas, de episodios epilépticos de inicio en la edad adulta, de déficit neurológicos focales, de meningitis crónica y/o hipertensión endocraneana, deben hacer sospechar una cisticercosis. La presencia de nódulos subcutáneos o musculares palpables, del tamaño de un guisante, facilita el diagnóstico ya que pueden ser extraídos para su identificación.
Se dice que la detección de anticuerpos específicos, mediante técnicas de ELISA o western-blot, tanto en suero como en el liquido cefaloraquideo (LCR), es de especial utilidad para el diagnóstico de la neurocisticercosis. La radiología convencional es asimismo útil para el diagnóstico de la cisticercosis diseminada con quistes calcificados.
Se puede indicar un rayos X de partes blandas para realizar el diagnóstico de cisticercosis en el musculo.
Tratamiento.
El tratamiento de la cisticercosis puede ser quirúrgico, sintomático o antihelmíntico. La excisión del parásito, sobre todo en los casos de neurocisticercosis, debe realizarse siempre que sea posible y lo más pronto posible para evitar su muerte.
Aunque si la intervención quirúrgica esta desaconsejada o entrañe un notable riesgo puede recurrirse al tratamiento sintomático con antiinflamatorios o al tratamiento antihelmíntico.
El tratamiento antihelmíntico consiste en la administración de prazicuantel y albendazol, que reduce el número de quistes, pero no parece tener ningún efecto sobre las formas calcificadas. Los efectos secundarios producidos por el fármaco y la exacerbación de la respuesta inflamatoria desencadenada por la acción antihelmíntica hacen dudar de su utilidad. Según algunos autores la opción que parece más segura consiste en una combinación del medicamento prazicuantel y altas dosis de glucocorticoides.
Bibliografía.
-Farreras Rozman. Temas de medicina interna. 14 edicion. Ediciones harcourt.Año.2000
______________________________________________________________________________John Snow fue un médico inglés, y es considerado el padre de la epidemiología moderna. Hizo el siguiente hallazgo: descubrió que los brotes de cólera surgidos en Londres en 1854, fueron debidos a la contaminación del agua de la ciudad con material fecal.
El cólera es una enfermedad muy infecciosa, que se transmite por vía fecal u oral. Así, Snow fue el médico que asentó las bases de la promoción de la salud pública.
Alexander Fleming (1881 - 1955)
Alexander Fleming, el padre de la penicilina, fue un bacteriólogo británico que destacó por sus investigaciones sobre las defensas del cuerpo humano contra las infecciones bacterianas. Se marcó como objetivo descubrir algún compuesto que fuese capaz de matar las bacterias sin que eso dañara el cuerpo humano.
En 1928 descubrió el primer antibiótico de la historia de la medicina capaz de salvar millones de vidas: la penicilina, una sustancia sintetizada a partir de una especie de hongo.
